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腰椎内固定融合手术后复发性腰痛的原因分析

  1. 添加时间:2019-09-30
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  (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)平顶山市第一人民医院脊柱外科孙国绍

  摘要 目的 分析椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术后腰痛原因。方法 随访2006.1—2010.6采用椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术103例,男 43例,女 60例;腰椎滑脱28例,腰椎管狭窄54例,腰椎间盘突出症21例。随访时进行问卷、X线、CT或MRI检查,并分析手术后腰痛的可能原因。结果 随访时间3月-5年,疗效优良80例(77.6%)术后有明显腰痛或腰痛伴下肢放射痛23例(22.3%),邻近节段疾病 11例(2节段融合7例,1节段融合4例)(10.7%),内固定使用不当3例,椎弓根螺钉断裂2 例,减压不完全 2例,高位椎间盘突出1 例,不明原因4例。结论 邻近节段疾病、内固定使用不当、内固定失败是复发性腰痛主要原因。原有退变基础、减压范围超过融合节段、融合节段的长短都是产生邻近节段疾病的重要的危险因素。

  腰椎融合是治疗下腰椎不稳的常见手术,椎弓根螺钉内固定能提供早期的稳定性,减少卧床时间,提高融合率,疗效令人鼓舞。随着椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术的增多,手术后复发性腰痛和坐骨神经痛也受到广泛关注,这可能和邻近节段退变、内固定的使用不当、减压的范围等因素有关,为了明确术后腰痛的原因,我们对2001年1月-2007年12月103例椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术病例进行了随访和回顾分析。

  我院2006.1—2010.6采用椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术治疗下腰椎不稳、滑脱、腰椎管狭窄共145例,103例获得随访。其中男43例,女60例,年龄35-72岁,平均53.8岁。腰椎滑脱28例,腰椎管狭窄54例(其中合并退变性脊柱侧弯18例),腰椎间盘突出症21例。1节段椎弓根螺钉内固定横突融合58例(L4,548例,L5S110),1节段节段椎弓根螺钉内固定椎体间融合16例(L4,59例,L5S17例),2节段节段椎弓根螺钉内固定横突融合29例(L3,4、L4,518例,L4,5、L5S110例),3节段固定1例。

  所有病例术前经CT、造影或MRI检查明确诊断,根据病变节段采用椎弓根螺钉固定,同时行椎板减压术,减压范围一般不超过固定节段的范围,减压切除的椎板、棘突等骨组织去除软组织后用于横突间融合或椎体间融合,部分病人植骨量不够取髂骨移植,术后负压引流24h-48h,卧床5-6周。

  手术后随访时间3月~5年,复查询问有无腰痛、下肢放射痛,详细体检并行相关的X线、CT或MRI检查。评估疗效:术后无痛,能正常工作生活为优;偶有不适,须服非甾体止痛药,症状较术前明显改善能正常工作,其疗效为良;术后经常服止痛药或有明显腰痛,但较术前有明显改善为一般;差者为有明显的不适,症状较术前无明显改善。对术后腰痛、下肢放射痛的病例分析其可能产生的原因。

  本组103例获得随访,随访时间3月-5年,平均3.5月,优51例,良29例,一般21例,差2例。术后有明显腰痛或腰痛伴下肢放射痛23例,12例再次手术行内固定取出、单纯减压或减压扩大融合手术后症状缓解。

  23例有明显腰痛,男6例,女17例,其中融合L4-L5、L5-S1两节段9例,融合L3-L4、L4-L5节段5例,融合L5-S1节段6例,融合L4-L5节段2例,融合L3-S1节段1例。末次随访时通过体检、CT或MRI检查,能明确腰痛、下肢放射痛原因的有19例,其中邻近节段疾病 11例,女性8例,男性3例,年龄均大于55岁,其中两节段融合5例,3节段融合1例,单节段融合3例;内固定使用不当3例;椎弓根螺钉断裂2 例;减压不完全 2例;高位椎间盘突出伴不完全性瘫痪1 例;不明原因4例。

  椎弓根螺钉内固定下腰椎融合是治疗下腰椎不稳、腰椎管狭窄重要手段,疗效肯定,本组病例优良率为77.6%,近年来,随着下腰椎融合手术的增加,下腰椎融合术后腰痛和下肢放射痛这一个非常复杂问题也倍受关注,其可能的原因包括邻近节段疾病、内固定的使用不合理、内固定失败、椎间盘再突出和硬膜外纤维化等,另外还和劳动补偿、性别、骨质疏松等因素有关。本组病例术后腰痛或腰痛伴下肢放射痛23例,占22.3%,邻近节段疾病、内固定使用不当、内固定失败及减压不完全是其主要原因。

  邻近节段疾病是腰椎融合手术后的一长期的并发症,包括邻近节段的椎间盘的退变或椎体的骨折,腰椎融合导致邻近节段的生物力学改变是其重要因素,二十四码中特,腰椎融合后邻近节段椎间盘内压力增加、小关节的负荷加大,邻近节段的运动增大导致退变加快,另外还和性别、年龄、骨质疏松、固定节段的长短、原有退变、手术减压范围等危险因素有关。有研究表明腰椎融合后邻近节段退变发生率高达100%,伴有临床症状的称邻近节段疾病,其发生率仅5.2%-18.5%。本组病例随访3月-5年,邻近节段疾病11例(10.6%),年龄均大于55岁,女性多于男性,两节段融合的多于单节段融合的,其中有7例椎板减压的范围超过固定节段,椎板减压时切除了邻近节段的棘间韧带、黄热带及内侧关节突部分,破坏了邻近节段结构的完整性。有研究表明多节段会加速邻近节段的退变。Lai等认为邻近节段的韧带、小关节结构完整性的破坏是导致邻近节段不稳的重要因素。因此,在下腰椎融合手术时应充分考虑存在的危险因素,正确认识腰椎的稳定性,避免过度固定或多节段的固定融合,在确定椎板减压范围时,尽可能不要超过固定节段的范围,保持邻近节段结构的完整性,尽可能减少邻近节段疾病的发生。

  本组2例手术前有明显的脊柱侧弯,内固定时固定棒的预弯欠合理,未能恢复正常的矢状面的生理前凸和冠状面的平衡。有明显脊柱侧凸的椎管狭窄往往伴有侧隐窝的狭窄、神经根管的狭窄和椎体的旋转半脱位,而旋转半脱位可导致神经根的牵拉或嵌压在相邻的关节突关节或椎弓根上,手术是必须使旋转半脱位恢复正常系列,才能缓解症状,内固定时,如果固定棒的预弯不合理,不仅不能恢复脊柱的正常系列,而且改变了患者已经习惯的脊柱的侧弯,造成神经根的牵拉或嵌压到相邻的椎弓根或关节突上,期期精准三肖出现明显的腰痛和相应神经根的根性症状。固定棒的预弯不合理,还可能造成邻近节段的局部应力增加,出现明显腰痛、活动受限等症状。在退变性脊柱侧弯的病人,固定棒的预弯具有重要意义。

  椎弓根螺钉内固定能明显提高腰椎融合率,广泛应用于下腰椎融合手术,但固定只是手段,只是提供即刻稳定,融合才是目的,远期的稳定主要依靠融合,如融合不好,可能会出现内固定钉-棒系统的断裂,任何影响植骨融合的因素都可能导致内固定的失败。本组2例L5S1脊柱滑脱因植骨床准备不佳或植骨量不足,术后出现假关节,分别于手术后8月、1年出现S1螺钉断裂。另外,术中部分复位,内固定系统承受较大的应力,选用偏小的内固定螺钉等技术问题也可能是内固定失败的重要原因。

  椎弓根螺钉内固定系统早期承受较大的应力,融合不好或融合时间延长,长期的应力作用可能导致内固定系统的失败或螺钉的松动,也可能是术后腰痛的重要原因,本组2例手术后6月发现现假关节,导致内固定失败,本组未发现螺钉松动。

  术前详细的体格检查,完善的影像学检查对减压部位和减压范围的确定具有重要意义,并直接影响手术效果,减压部位和减压范围应根据体征、影像学检查和术所见而定,做到有效彻底减压而又不破坏脊柱的稳定性。减压不完全也是术后症状残留的重要原因,本组2例因关节突增生,神经根管减压不完全,出现症状残留,术后椎管造影见神经根充盈缺损,术半年再次手术症状缓解。过分强调脊柱的稳定性,而忽视了神经根的完全减压,可能是症状残留又一重要因素。

  下腰椎融合术后腰痛、下肢放射痛非常复杂,还可能和高位椎间盘突出、硬膜外粘连、感染骨质疏松、精神等很多因素有关,本组1例L3,4-L5S1融合病例,手术后14月发现T11,12椎间盘突出,再次手术后恢复,4例不能明确其术后腰痛的原因,可能和我们的认识水平及检查手段落后等有关。下腰椎融合术后腰痛、下肢放射痛原因很多,本组病例样本较小,还有待进一步研究。

  腰椎管狭窄、腰椎滑脱等手术既彻底减压,又要恢复脊柱的稳定性,手术前应周密计划,避免内固定的过度使用, 脊柱固定融合术前,充分考虑患者的个人情况如年龄、性别、骨质疏松和绝经等因素,了解邻近节段的椎间盘状况、慎重考虑融合方式及内固定器械可能带来的影响、从而决定相应的手术方式。术中尽可能保护邻近节段关节面,保留融合节段和邻近节段后复合结构完整性,保留正常生理曲度是减少邻近节段疾病发生风险的有效方法。出现术后腰痛等症状,可先行保守治疗,如腰痛、根性神经痛或跛行严重,保守治疗无效,可考虑再手术治疗,主要的手术有单纯减压、减压加融合、减压加融合同时取出内固定或取出内固定再行其他内固定。

  孙国绍的咨询范围:颈椎病,腰椎间盘突出症,颈椎管狭窄,腰椎管狭窄症,脊柱结核,脊柱肿瘤,脊柱骨折伴截瘫,脊柱侧弯,半椎体更多

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